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癌性腸梗阻十大治療方法更新

癌性腸梗阻(簡稱MBO)是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是胃腸道腫瘤和盆腔腫瘤晚期的常見并發癥之一，不適癥狀多，梗阻部位常為多發，手術切除可能性小，病情危重，預后差，患者的生活質量嚴重下降，治療非常困難。
　　癌性腸梗阻的臨床表現常常表現為：大多發病緩慢，病程較長，常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。初始癥狀通常為間歇出現可自發緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，癥狀發作時通常仍有排便或排氣。癥狀隨病情進展而逐漸惡化為持續性梗阻。后期，病人體溫升高，腹脹更加明顯，腸管擴張后腸壁增厚，滲出增加，如病情繼續進展，病人腹痛可轉為持續性腹痛陣發加重的腸缺血絞窄表現，甚至出現腸穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發癥。
　　腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預后、之前和未來可能進行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。須根據患者的預后、腫瘤的生物學以及最重要的方面--生活質量，權衡各種治療方案的利弊，推薦個體化治療方案。早期手術為主要手段，但對手術治療后可能預后不良的患者，如腫瘤腹腔內廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應常規實施手術治療。對于無法接受手術的癌性腸梗阻患者，治療方式選擇復雜，臨床中需量體裁衣制訂個體化方案。中醫藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應用，如何規范地進行中西醫結合治療，臨床報道并不多見。
　　目前，在臨床上常見的問題有：（1）能否行手術治療，手術的風險與獲益如何；（2）可否行內鏡及放射線引導下的介入治療；（3）如何有效實施腸腔減壓；（4）哪些方法可以盡快控制癥狀并疏通梗阻；（5）MBO并發癥治療、營養治療及中醫藥治療該如何應用?，F依據常用的疾病診療規范與指南，檢索當前相關臨床研究證據，歸納總結如下，以期為該患者群提供個體化治療方案：
　　1、手術治療
　　手術治療是MBO可以選擇的治療方案之一，目前尚沒有公開發布的MBO患者手術治療可以獲益的適應證標準或指南。研究表明，有可以觸及的腹部腫塊、腹水、非孤立性復發或轉移、多處腸梗阻、腫瘤進展、患者臨床狀態差等都是影響手術效果的因素。在目前已有的文獻中，手術治療效評價的主要指標是生存期而不是生活質量。
　　一般認為，手術治療不能常規用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機械性腸梗阻患者?；颊咭话闱闆r差，不能耐受手術，預計生存期短，且手術并發癥率、死亡率高，不能改善生活質量者，手術不是合適的選擇。
　　如果選擇手術治療，應嚴格把握適應癥，對于粘連引起的機械性梗阻、局限腫瘤造成的單一部位梗阻以及對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者）手術較為適合。
　　2、內鏡及影像引導下的介入治療
　　內鏡及放射線引導下介入治療在MBO診療過程中起到重要作用。如：胃造瘺引流（PEG）可控制90%腸梗阻患者的惡心與嘔吐，無絕對禁忌證，相對禁忌證包括大塊腫瘤、門脈高壓和腹水、以前曾行上腹部手術、活動性胃潰瘍以及凝血障礙。近年來自膨脹金屬支架被認為是一種安全，有效，最小侵入性替代治療惡性結腸阻塞的方法，且具有一定的益處，包括住院時間減少，較低的不良事件發生率等等。目前已有多個中心大宗病例的報道金屬支架治療梗阻的有效性。放置支架的禁忌證包括多處梗阻以及腫瘤腹膜轉移。與急診手術相比，它可以提供有效和安全的治療選擇，尤其是在老年患者中，具有較低的死亡率，顯著較高的原發性吻合率和避免造口。
　　3、藥物治療
　　當無法通過手術或介入來直接緩解梗阻時，藥物治療對控制癥狀和改善生活質量至關重要。姑息治療推薦結合癥狀管理，情感支持，針對性護理，并過渡到門診治療。藥物治療的重點是控制惡心和疼痛，同時減少腸水腫和胃腸分泌。
　?。?）止痛藥：疼痛控制是MBO姑息性治療的重要組成部分，因為腸道擴張、分泌物刺激、腸道水腫可導致疼痛的急性發作。MBO患者因為口服受限，非腸道阿片類藥物是最佳的初始選擇。疼痛控制需要個體化應用，對于初始治療的患者多從低劑量開始逐漸過渡至合適劑量。在腸梗阻得到緩解的患者中，可根據每日嗎啡當量劑量向口服阿片類藥物過渡；對于疼痛緩解患者要并進一步調整劑量，合理減量。對于梗阻未緩解的患者還可選擇經皮和舌下給藥，以及持續的自控鎮痛(PCA)泵；芬太尼透皮貼劑是可選的經皮給藥之一，但其在含有脂肪組織的區域使用效果最好，此類MBO患者多表現為惡病質，脂肪組織菲薄，限制了其使用。
　?。?）惡心、嘔吐的發生是由于胃壁迷走神經纖維的激活和化學感受器觸發區(CTZ)的刺激引起。最近的共識指南推薦氟哌啶醇作為MBO患者惡心的初始治療。其他種類的多巴胺受體拮抗劑也可作為選用藥，但多數可能由于對其他受體類型的作用而引起額外的副作用。D-2受體拮抗劑甲氧氯普胺已被證明對治療晚期癌癥引起的惡心和嘔吐有效，但作為促動力藥，完全性MBO患者應避免使用或慎用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。奧氮平，一種非典型的抗精神病藥，在控制MBO患者惡心方面也有一定作用。對糖皮質激素和氟哌啶醇等治療無效的患者，添加奧氮平可顯著減少惡心和嘔吐。昂丹司瓊，可通過靜脈、舌下給藥的5-HT3受體競爭性拮抗劑，是住院患者常用的止吐藥物，是強效的止吐劑。托品司瓊是5-HT3受體變構抑制劑在單獨使用或與甲氧氯普胺聯合使用時也有明顯療效；格拉司瓊在MBO中的作用需要更具體的研究。雖然氟哌啶醇仍然是首選，但聯合用藥可減輕錐體外系副作用的發生。聯合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。其他的止吐藥有抗組胺類和酚噻嗪類。
　?。?）抗分泌藥物是不可手術的MBO的主要藥物。其主要機理為：減少分泌物和腸水腫，主要包括包括：生長抑素類似物、H-2受體阻滯劑、質子泵抑制劑(PPIs)、糖皮質激素和抗膽堿能藥。生長抑素類似物奧曲肽能較好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。其作用機制包括收縮內臟血管，減少腸和胰腺分泌(通過抑制VIP)，減緩胃排空，減慢平滑肌收縮。奧曲肽可加快鼻胃管的移除，腸功能的恢復，提高生活質量。奧曲肽的療效在治療的前三天(1-5天)最為明顯，如果臨床無改善，如鼻胃管引流量無減少，應停止用藥。對于奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者，推薦使用長效奧曲肽。
　?。?）抗膽堿類藥物：抗膽堿能藥也能減少分泌物，被認為是二線療法。與其他治療方案相比，療效較低，而且有惡化認知功能的副作用，但對那些不能忍受其他治療副作用的持續癥狀患者有益。東莨菪堿，在美國也被稱為氫溴酸氫莨菪堿，因為其可以過血腦屏障引起相關副作用故應避免使用。丁溴東莨菪堿(hyoscinebutylbromide)的季銨鹽制劑無法通過血腦屏障，可以使用。國內常用山莨菪堿。
　?。?）糖皮質激素：糖皮質激素在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經周圍的水腫，促進腸道對鹽和水的吸收。糖皮質激素和H-2阻滯劑或PPIs聯合治療可能是一個有效和經濟的選擇。PPIs和H-2受體阻滯劑通過減少胃分泌物的量來減少胃脹、疼痛和嘔吐。糖皮質激素與利尿藥聯合使用可加強腫瘤及腸壁水腫的控制；臨床實踐中“抗分泌+止吐+止痛的”鐵三角”聯合較為常用，若癥狀不改善可加用地塞米松。
　　4、腸道減壓治療：
　　減輕腸道內壓是阻斷腸梗阻病理生理過程的重要措施。極高位的腸梗阻可以通過胃管或者空腸管的負壓吸引來獲得胃腸減壓，改善腸壁的血運狀況，為減輕腸壁水腫、恢復一定程度腸道功能奠定基礎。如果腸梗阻的部位較遠，胃管引流形成的負壓不能很好地傳遞到梗阻部位的近端，造成治療無效，而利用腸梗阻導管，因為其遠端的水囊的配重，將腸梗阻導管逐步漂浮于梗阻部位上端，從而實現梗阻部位的有效減壓。需要注意的是：腸內容物的引出需充分重視患者的水電解質和酸堿平衡，易出現代謝性酸中毒/堿中毒，低鈉、低鉀血癥。經鼻腸梗阻導管可快速緩解低位小腸癌性梗阻或右半結腸癌性梗阻患者的急性腸梗阻癥狀，經肛腸梗阻導管可以很好的緩解結直腸的癌性梗阻。
　　5、營養治療
　　癌性腸梗阻的營養治療是癌性腸梗阻治療的最關鍵環節，通過恰當的營養治療穩定患者內環境，改善和恢復腸道吸收功能，改善一般狀況。腫瘤營養治療的基本原則是優先選用腸內營養，而腸梗阻是腸內營養的禁忌證，基于腸道功能恢復的核心思想，癌性腸梗阻腸內營養治療的時機可以選擇經過胃腸減壓和抑制腸道消化液分泌、減輕腸壁水腫、患者主觀癥狀得到顯著緩解后，盡早開始腸內營養的治療。從無渣腸內營養制劑少量開始添加。處理得當后，患者可以居家進行腸內營養或居家的補充性腸外營養治療(HPN)。癌性腸梗阻的營養治療基本原則可以歸納為：(1)腸內營養從少量到多量，逐步過渡到全腸內營養；(2)從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑；(3)從無渣腸內營養制劑逐步過渡到常規的腸內營養制劑。
　　6、中醫藥治療
　　MBO屬中醫學的“關格”、“腸結”、“腹脹”等，發生機制多為正虛邪實。治療多采用承氣湯為主方的中藥肛滴或灌腸、針灸等。國內有學者以四君子合大承氣湯為主方辨證，應用中藥經肛導管滴入，治療癌性不完全性腸梗阻，有效率為55%，但完全梗阻患者療效差。針灸治療因對患者一般情況無特殊要求，且療效確切，宜及早介入。大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽明腑實證主方，現代藥理研究表明其有促進腸內毒素排出，抗菌消炎，抑制腫瘤細胞生長等功效。對MBO患者而言，采用急則治其標原則，選用大承氣湯灌腸或肛滴以瀉熱通腑、化瘀解毒。結合患者實際，可盡早辨證選穴進行針刺治療，同時大承氣湯肛滴，若患者癥狀明顯改善，適當時可辨證施治予中藥湯劑口服。中藥灌腸加雙側足三里穴位注射治療癌性腸梗阻療效確切，無毒性及不良反應，適合不能耐受手術的晚期腫瘤患者。
　　7、腫瘤體腔控制技術：
　　腹腔熱灌注化療(HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段，HIPEC在預防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉移及其并發的惡性腹水等方面具有獨特的療效。MBO患者伴有腹水、彌漫型腹膜轉移者，經審慎評估，可以實施HIPEC，但要明確禁忌癥。鄧運宗醫生團隊以腹腔熱灌注系統為途徑，結合腹腔綜合評估，對經過選擇的癌性腸梗阻伴有腹水的患者進行HIPEC，獲得良好的治療效果。HIPEC過程中化療藥物的選擇依腫瘤生物學特性、既往用藥史、療效評價及臨床經驗而異；比如在腹膜假黏液瘤、闌尾黏液腺癌和結腸癌化療方案中的維克森林大學奧沙利鉑方案為：將奧沙利鉑加入3L5%葡萄糖溶液，奧沙利鉑劑量為200mg/m2，42℃、HIPEC持續2h。
　　8、精確放射治療
　　真正解除梗阻方法是消除導致梗阻的腫瘤或解除梗阻部位，恢復胃腸內容物排泄通暢，由于放療是一種局部的治療手段，大劑量低分割對大多數腫瘤有殺傷或致死性作用，故造成梗阻腫瘤的縮小或消退是治療癌性腸梗阻的基礎。放療已進入了精確放療的時代，立體定向放射技術、三維適形放療技術、調強放療技術和圖像引導的調強放療等新技術較傳統二維放療而言，在靶區劑量分布和正常組織保護方面都更有優勢。
　　精確放療主要針對巨塊型的腫塊進行照射，摒棄了常規放療大面積同一劑量的照射方式，縮小腫瘤體積從而達到緩解腸梗阻的目的，幾乎很少對周圍臟器產生放射性損傷，對腸梗阻的緩解作用是確定的。且由于患者進行的是精確放療，患者放療并發癥發生率較常規放療低，結合支持治療，患者耐受性較好。盡管如此，對于病例的選擇是嚴格的，術前準確地判斷腸梗阻的性質及原因、定位腸梗阻部位是放療應用于MBO的必須條件。否則，放療所致的盆腔粘連可能進一步加重腸梗阻，其作用是不可逆的，且放療導致的腸梗阻是手術治療的相對禁忌證，如適應證選擇不當，患者可能不能從中獲益。
　　9、柔性腫瘤控制
　　癌性腸梗阻之源在于腫瘤，治果必澄源，因此選擇有效的腫瘤控制方案治療尤為重要。然而，癌性腸梗阻患者往往經歷過多線化療，并且一般狀況并不支持強烈化療，在充分評估患者身體狀況和有效的營養治療的前提下，選擇未曾使用過的化療藥物，以周方案或者小劑量節拍化療的方式進行，目的為延緩腫瘤的生長，而非根治。具體藥物的選擇只能根據患者的腫瘤種類、既往的用藥史和可能有效的藥物進行個性化選擇。鄧運宗醫生團隊提出并長期實施針對癌性腸梗阻特色診療技術--【柔性腫瘤控制技術】，可以達成多維度診療策略支持下的腫瘤控制，從而疏通腸道，解除腸道梗阻。其主要內容為：以腫瘤控制為核心，采取適宜、適度、合理的技術路線，聯合應用營養及調理、癥狀控制等一整套綜合性治療方案，有效解除局部梗阻、糾正全身代謝紊亂、降低腫瘤負荷，延長患者生存時間。
　　10、腸道功能的康復與穩定
　　腸梗阻可引起腸功能障礙，主要體現在腸屏障功能和腸運動功能兩個方面。腸道黏膜具有物理屏障(腸黏膜上皮細胞、細胞間緊密連接等)、化學屏障(腸黏膜上皮分泌的黏液、消化液及腸腔內正常寄生菌產生的抑菌物質等)、生物學屏障(穩態的腸道微生態系統與菌膜等)和免疫屏障(腸黏膜淋巴組織、腸集合淋巴小結和腸道內漿細胞分泌型抗體等構成)4大屏障功能。腸黏膜上皮營養的主要來源并不是血液供應，而是自身從腸內容直接吸收，禁食、化療、梗阻上方的炎癥過程、細菌毒素、腸道微生態的破壞等諸多因素均直接影響腸道的屏障功能，表現為腸壁通透性增加、循環D-乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循環中菌群DNA的可檢出等。保護和恢復腸道功能，就需要重視腸屏障功能的保護和修復，及早給予腸內營養，適當給予谷氨酰胺、精氨酸以保持腸黏膜柱狀上皮的厚度，中醫藥對腸道功能的恢復有作用。腸梗阻緩解后腸道功能的恢復與預后也密切相關。在腸梗阻解除之初，由于胃腸功能仍未恢復，仍存在腸功能障礙。應用中藥四君子湯、補中益氣湯治療，有改善胃腸運動、促進腸功能障礙的恢復。
　　癌性腸梗阻的預后：
　　既往資料顯示：MBO患者中位生存時間為26-273天，而且和患者的臨床預后特征密切相關?；颊邿o腹水、腹部無可以觸及腫塊和術后腸功能恢復良好的患者預后相對較好，有腹水、腹部可觸及腫塊或術后繼續梗阻的患者預后差。有良好預后特征的MBO患者中位生存期154-192天，而有不良預后特征的患者中位生存期只有26-36天。